Depressiivsed sümptomid ilmnevad umbes veerandil skisofreeniahaigetest. Sümptomite kõrge esinemissageduse tõttu vaieldakse selle üle, kas neid tuleks pidada skisofreenia sümptomaatilise profiili osaks. Skisofreeniahaigetel on depressiivsete episoodide või sümptomite äratundmine ja diagnoosimine negatiivsete sümptomitega kattumise tõttu mõnikord keeruline. Depressiooni sümptomite varajane avastamine on siiski väga oluline, kuna see häire on seotud enesetapuohu, halvenenud elukvaliteedi ja ravimite efektiivsuse vähenemisega. Hiljutises G. Van Rooigeni jt uuringus. kaaluti skisofreenia korral depressiooniepisoodide ja sümptomite võimalikke ravimeetodeid.

Olles uurinud PubMedi teadusartikleid, jõudsid nad järgmistele järeldustele. Psühhoosi ägedas faasis on soovitatav depressioonisümptomeid ravida ennekõike ainult antipsühhootikumidega, kuna depressiooni sümptomid võivad koos psühhoosi remissiooniga paraneda või kaduda. Näiteks kui patsiendid kannatavad tõsiste positiivsete sümptomite (näiteks luulud ja hallutsinatsioonid) all, võivad need põhjustada sotsiaalset isolatsiooni ja selle tagajärjel põhjustada depressiooni sümptomeid. Seetõttu võib psühhootiliste sümptomite ravimine D2 retseptori antagonistidega parandada depressiooni sümptomeid..

Samal ajal on paljudes uuringutes leitud, et dopamiiniretseptorite liigne blokeerimine (suurenenud antipsühhootikumide annused või nende suurem seondumine) viib eneseteadvuse ja / või düsfooria halvenemiseni. Kui depressioonisümptomid püsivad, peaksite välja selgitama, kas see on tingitud dopamiini retseptorite liigsest blokeerimisest. Kui jah, on soovitatav vähendada antipsühhootikumide annuseid või minna üle antipsühhootikumidele, mis seonduvad vähem dopamiini D2 retseptoritega. Muud uuringud näitavad, et sulpiriid, klosapiin, olansapiin, aripiprasool, kvetiapiin, lurasidoon ja amisulpriid on skisofreeniahaigete depressioonisümptomite ravimisel veidi paremad kui teised ravimid..

Lisaks on depressiooni korral soovitatav treenida, kuna see on patsiendile üldiselt kasulik. Depressiivsete sümptomite püsimisel tuleks kaaluda kas CBT-d või lisada antidepressante (nt selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid). Täiendavad uuringud on näidanud, et antidepressandid, sh. SSRI-d on efektiivsed ainult siis, kui patsiendid vastavad depressiooni episoodi kriteeriumidele. Nende tulemuste kinnitamiseks on vaja tulevikus teha kvaliteetseid uuringuid.

Tolerantsus antidepressantide vastu on oluline ka seetõttu, et skisofreenia diagnoosiga patsiendid saavad tavaliselt juba antipsühhootikume ja nendega võivad kaasneda kõrvaltoimed. Seega esines täiendavaid antidepressante saanud patsientidel oluliselt rohkem kaebusi kõhuvalu, kõhukinnisuse, pearingluse ja suukuivuse kohta, mis on antidepressantide sagedased kõrvaltoimed..

Materjal valmis projekti ProSchizophrenia raames - Venemaa psühhiaatrite seltsi ametliku veebisaidi spetsiaalne jaotis, mis on pühendatud skisofreeniale, selle diagnoosimise ja ravi tänapäevastele lähenemisviisidele.

Tõlke autor: Korneeva K.K.

Väljaanne: Kasyanov E.D..

1. Geeske van Rooijen, Jentien Marloes Vermeulen, Henricus Gerardus Ruhé ja Lieuwe de Haan. Depressiooni episoodide või sümptomite ravimine skisofreeniahaigetel. Cambridge University Press 2017 doi: 10.1017 / S1092852917000554
2. Wykes T, Steel C, Everitt B, Tarrier N. Skisofreenia kognitiivse käitumise teraapia: toime suurused, kliinilised mudelid ja metoodiline rangus. Skisofri härg. 2008; 34 (3): 523-537
3. Dauwan M, Begemann MJ, Heringa SM, Sommer IE. Harjutus parandab skisofreenia kliinilisi sümptomeid, elukvaliteeti, globaalset toimimist ja depressiooni: süsteemne ülevaade ja metaanalüüs. Skisofri härg. 2016; 42 (3): 588-599.

14 küsimust, millele peate vastama, et eristada depressiooni skisofreeniast

Psühhiaatrias küsitakse sageli, kuidas eristada depressiooni skisofreeniast. Need psühholoogilised häired on sarnased, lisaks on juhtumeid, kui need esinevad inimesel samal ajal. Näiteks on skisofreenia depressioon mõnel juhul haiguse lahutamatu sümptom. Kuid kas depressioonist võib saada skisofreenia??

Depressiooni ja skisofreenia erinevused

Nii depressioon kui skisofreenia on psühhosotsiaalsed häired, mis aitavad kaasa inimese piiratusele ühiskonnast ja ümbritsevast maailmast..

Seega, et teha kindlaks, milline vaimne häire patsiendil esineb, peate hoolikalt uurima sümptomeid..

Depressioon skisofreenia ja depressiivse skisofreenia korral

Uuringud on näidanud, et skisofreenikud põevad depressiooni sagedamini kui teised. Enamik inimesi on kurvad ja masenduses. Depressiivsed sümptomid esinevad võrdselt meestel ja naistel.

Kui depressioon skisofreenia ajal võib lõppeda, siis skisofreenia depressiivse vormi korral on see määravaks teguriks. Selle haiguse depressiivse vormi tekkele võivad kaasa aidata mitmed tegurid:

1. Haigused.
   Depressiivsed sümptomid võivad olla põhjustatud teatud füüsilistest seisunditest, näiteks kilpnäärmehaigused või aneemia.
2. Kõrvalmõju.
   Ravimite kõrvaltoimed võivad provotseerida ka tõsiseid vaimseid häireid. See kehtib antibiootikumide, antidepressantide, allergiavastaste ravimite kohta.
3. Skisoafektiivne häire.
   Seda tüüpi häirete korral avaldub depressioon koos hallutsinatsioonide ja paranoiaga..
4. Narkootikumid.
   Narkootilised ained, sealhulgas kokaiin ja kanep, põhjustavad depressioonitunnet, mis kestab mõnikord mitu päeva pärast nende võtmist.
5. Üksindus.
   3/4 skisofreeniahaigetest kogeb üksindust. Üksinduse põhjused võivad olla psühholoogilised tegurid. Näiteks võib see olla tingitud suhtlemisoskuste puudumisest või madalast enesehinnangust. Mõne inimese jaoks võib üksindus olla krooniline probleem. See võib viia enesehävitamise ja enesetapuni, mõjutada negatiivselt visaduse ja tahte isiklikke omadusi.
6. Meeleheide ja pettumus.
   Skisofreenia avaldub sageli noorukieas. Sel ajal on teismelised psühholoogiliselt haavatavad. Pettumus täitumata jäänud lootustest, kogetud tugevad emotsioonid kutsuvad esile vaimseid probleeme.
7. Elu murrangud.
   Sellised elusündmused nagu lähedaste kaotus võivad põhjustada tugevat stressi, psühhoosi ja depressiivset skisofreeniat. Suurenenud tundlikkus stressirohkete kogemuste suhtes võib põhjustada inimeste täieliku eraldatuse ühiskonnast.

Sümptomid arsti vastuvõtule

Skisofreenia erinevate vormide korral võivad sümptomid varieeruda, kuid pärast selliste sümptomite tuvastamist on parem pöörduda kohe arsti poole:

1. Kaalukaotus.
2. Tühja tunne.
3. Motivatsiooni ja energia puudumine.
4. Kõne ja liikumise aeglus.
5. Püsivad mõtted surmast ja enesetapust.
6. Unehäired.
7. Tõsine närvilisus ja ärevus.
8. Pidev väsimus.
9. Väärtusetuse ja süütunde tunne.
10. Pidev kurbustunne.
11. Huvi ja naudingu puudumine elus.
12. Kehv kontsentratsioon.
13. Madal enesekindlus.
14. Pessimism.
15. Söögiisu kaotus.
16. Libiido kadumine.
17. Hallutsinatsioonid.
18. Paranoia.

Patsiendiga rääkides peaks arst välja selgitama järgmise:

1. Kuidas inimene suhtub isiklikusse hügieeni?
2. Kas ta on mures või segaduses?
3. Kas tema meeleolu sobib tema näoilmetega?
4. Kas patsient on valmis silmsidet hoidma?
5. Kui kiire on tema liikumise ja kõne kiirus?
6. Kas ta tunneb end ülekoormatuna või näib olevat närviline?
7. Kas tal on enesehinnang?
8. Kuidas ta end võõraste seltsis tunneb?
9. Kas patsient mäletab oma nime?
10. Kas ta suudab meenutada, mis temaga päeva või nädala jooksul juhtus?
11. Kas patsiendil on paranoia?
12. Kas tal olid enesetapumõtted?
13. Kas patsient tarvitas alkoholi või narkootikume?
14. Kas tal on soov end ühiskonnast distantseerida?

Need küsimused esialgse intervjuu ajal aitavad kindlaks teha psüühikahäire olemasolu ja raskust. Kui muretsemiseks on põhjust, võib arst diagnoosi kinnitamiseks määrata MR-uuringu, viia läbi neurotesti ja dupleksskaneerimise..

Skisofreeniat põdevatel inimestel on enesetapp 13 korda suurem kui tavalistel inimestel. Nad võivad alkoholi kuritarvitada või narkootikume tarvitada.

Meditsiiniline õppekirjandus

Õppemeditsiiniline kirjandus, veebiraamatukogu ülikoolide üliõpilastele ja meditsiinitöötajatele

Depressiooni raviprobleemid sesofriinias

Skisofreenia korral depressioonisümptomite hindamine ja ravi on kliinilisele tööle väljakutse. Psühhofarmakoteraapia ja muude ravimeetodite väljatöötamine suurendab diagnoosi kehtestamise tähtsust haiguse varases staadiumis. Terapeutiline eesmärk on vähendada oluliselt depressiooniga seotud haigestumust ja suremust. Omaette väljakutse on enesetappude ennetamine, mis tapab 4–10% skisofreeniahaigetest (Roy, 1982). Viimaste andmete kohaselt on klosapiin valitud ravim kõrge enesetapuriski korral (Meltzer H.Y. et al., 2003).

Samuel ja Siris on välja pakkunud skisofreenia depressiooni ravimise strateegiad, mida võib kokku võtta allpool toodud soovituste kogumina (Siris S.G., 2000). Skisofreenia depressiooni ravimisel on ratsionaalne lähenemine diferentsiaaldiagnoosist. Samuti on vaja välja selgitada, kas algav depressioon on mööduv psühhogeenne reaktsioon haigusele või uue psühhootilise episoodi prodroom. Kõige mõistlikum algne lähenemisviis on tugevdada järelevalvet ja pakkuda patsiendile täiendavat mittespetsiifilist tuge. Pettumuse või stressi mööduv reaktsioon taandub spontaanselt ja alanud psühhootiline episood avaldub peagi. Viimasel juhul võimaldab hoolikas jälgimine õigeaegselt määrata piisava antipsühhootilise ravi..

Kui tavapärase neuroleptikumiga ravitaval patsiendil esineb depressiooni episood, tekib küsimus, kui palju vastutab psühhoosivastane ravi depressiooniga sarnaste sümptomite eest, nii ekstrapüramidaalse (akineesia või akatiisia) kui ka neuroleptikumide poolt põhjustatud otsese düsfooria korral. Selle olukorra lahendamiseks on kolm lähenemisviisi.

1. antipsühhootikumi annuse vähendamine, tingimusel et selle ohutuks tegemiseks on aega;
2. parkinsonismivastase aine (eelistatavalt akineesia, vähemal määral akatiisia korral), bensodiasepiinravimi või beetablokaatori lisamine teraapiasse ja annuse tiitrimine (viimased on akatiisia korral efektiivsed (Fleischhacker W.W. et al., 1990)); või
3. traditsiooniliste antipsühhootikumide asendamine ebatüüpilistega.

Kui depressiooni episood tekib patsiendil, kes juba saab atüüpilisi antipsühhootikume, kehtivad samad lähenemisviisid. Annuse vähendamine ja korrektorite lisamine on kõige soovitav, kui kasutatakse atüüpilisi antipsühhootikume, mis annavad annusest sõltuvaid ekstrapüramidaalseid kõrvaltoimeid (risperidoon, amisulpriid, ziprasidoon) (Jones N., 1997; Tarsy D., Baldessarini R. J. et al., 2007). Antikolinergiliste ravimite määramine on selles olukorras samuti piisav. Hiljuti on ilmnenud ka andmed, et antikolinergilistel ravimitel võib olla oma antidepressantide toime (Bermanzohn R.S., Siris SG, 1992; Dilsaver SC, Coffman JA, 1989) ja neil võib olla negatiivne toime (Tandon R., Greden JF, 1989).... Alternatiivne võimalus on asendada üks ebatüüpiline antipsühhootikum teisega. Skisofreeniahaigetel, kellel ei ole parkinsonismivastaseid ravimeid, võib antidepressandi täiendav väljakirjutamine viia positiivse tulemuseni (Siris SG, 1987; 1991; Siris SG jt, 1987; Hogarty GE jt, 1995; Plasky P., 1991; Levinson DF jt. al., 1999).

Püsivaid depressioonisümptomeid, mis ilmnevad väljaspool psühhoosi, peetakse piisavaks aluseks skisofreenia korral antidepressantide väljakirjutamiseks. Andmed antidepressantide efektiivsuse kohta skisofreenia korral on siiski üsna vastuolulised. Nii analüüsis Plasky (1991) metaanalüüsis 11 topeltpimedat platseebokontrolliga uuringut tritsükliliste antidepressantide lisamise kohta. Paranemist platseeboga võrreldes täheldati ainult viies uuringus. Kahjuks tuleb märkida vigu patsientide valimi moodustamisel, kuid parima kujundusega uuringutes oli tendents kinnitada antidepressantide terapeutilist toimet (Plasky R., 1991). Üldiselt on selle metaanalüüsi kohaselt seotud tritsüklilise antidepressandi määramine kombinatsioonis antipsühhootikumiga pärast ägedate psühhootiliste sümptomite leevendamist positiivsete sümptomite ägenemise minimaalse riskiga, kuid ravimite farmakokineetiliste koostoimete tõttu on antikolinergiliste kõrvaltoimete oht. Mitmed uuringud on näidanud, et imipramiin on kõige tõhusam tritsükliline antidepressant depressiooni ravimisel skisofreeniahaigetel, võib-olla tänu oma erinevatele stimuleerivatele omadustele (Siris S.G. ct al., 1994; 1982). Siris jt. avaldas ka selle ravimi antinegatiivse toime (Plasky P, 1991), kuid teised autorid eitavad seda efekti (Plasky P, 1991). Mõnel juhul põhjustab ravimite koostoime antipsühhootikumide ja tritsükliliste antidepressantide vahel viimaste tymoanaleptilise toime suurenemist (suurendamine). Selle kohta võib olla mitu selgitust:

1. tritsükliliste antidepressantide kontsentratsiooni suurenemine plasmas tänu maksa hüdroksüülimisprotsesside konkureerivale pärssimisele neuroleptilise toime tõttu,
2. dopaminergiline blokaad ja
3. suurenenud serotonergiline ja noradrenergiline aktiivsus (Amore M. et al., 1996).

Tritsükliliste antidepressantide väljakirjutamisel tuleb siiski rakendada ettevaatusabinõusid, kuna produktiivsed psühhopatoloogilised sümptomid võivad süveneda..

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) kliinilised uuringud on üldiselt kinnitanud nende mõju skisofreenia depressioonisümptomitele. Kuid sertraliin on ainus SSRI, mille efektiivsust on skisofreeniahaigete depressioonis veenvalt tõestatud (Micallef J. et al., 2006). Nii et Mulhollandi sõnul oli topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus sertraliin platseebost efektiivsem. Keskmise punktisumma vähenemine Hamiltoni skaalal sertraliinirühmas oli 31% versus 8,6% platseebogrupis (Mulholland C. et al., 2003). Efektiivsuse poolest ei ole sertraliin imipramiinile madalam, kuid tal on parem taluvus, efekti kiirem areng ja madalam produktiivsete sümptomite ägenemise oht (Kirli S., Caliskan M., 1998). Mõnes uuringus pöörati rohkem tähelepanu negatiivsetele sümptomitele, samas kui depressioonisümptomitega patsiente ei kaasatud (Sepehry A.A. et al., 2007). SSRI-de eelis platseebo ees leiti siiski ainult depressiooniga patsientidel, seetõttu on nende ravimite soovitavus kasutada negatiivsete sümptomite raviks küsitav (Mulholland et al., 1997; Andrusenko M.P., Morozova M.A., 2001). Arvestades SSRI-de suhtelist ohutust võrreldes tritsükliliste antidepressantidega, näivad esimesed olevat valitud ravimid. Siiski on vaja meeles pidada võimalikke ravimite koostoimeid antipsühhootiliste ravimitega, kuna mõned SSRI-d pärsivad tsütokroom P450 aktiivsust (Micallef J. et al., 2006)..

Hiljuti on andmeid selektiivsete serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibiitorite (SNRI) efektiivsuse kohta skisofreeniahaigete depressiooni ravis. Niisiis oli venlafaksiin efektiivne resistentse postpsühhootilise depressiooni ravis (Mazeh D. et al., 1999). Sarnased andmed saadi ka duloksetiini kohta (Zink M, 2006), kuid kirjanduses kättesaadavad publikatsioonid selle rühma ravimite kasutamise kohta skisofreeniahaigetel on seotud peamiselt üksikute kliiniliste juhtumite kirjeldusega. Mitmed muud uuringud on näidanud bupropiooni (dopamiini tagasihaarde inhibiitor) efektiivsust depressiooni, negatiivsete sümptomite ja nikotiinisõltuvuse vastu skisofreeniahaigetel (Noordsy DL, Green Al, 2003; Evins AE jt, 2005). Samuti on teavet monoamiini oksüdaasi inhibiitorite efektiivsuse kohta (Evins AE, Goff DC, 1996; Bucci L, 1987; Bodkin AJ, Cohen BM, Salomon MS jt, 1996; Perenyi A, Goswami U, Frecska Eet al., 1992) ja dopamiini stimuleerivad ravimid selles patsientide kategoorias (Mosolov S.N., Missionzhnik E. Yu., Sharov A.I., 1993; Tsukarzi E.E., 1996).

Hoolimata heast mõjust on viimase kasutamine seotud protsessi ägenemise riskiga (Mosolov S.N., 1995). Liitiumisoolade lisamine võib olla kasulik vähemalt mõnel skisofreenia depressiooni korral, ehkki lõplikke uuringuid pole veel avaldatud. Suurem osa liitiumisoolade kasutamist skisofreenias käsitlevatest aruannetest keskendus nende kasutamisele psühhootiliste ägenemiste korral, mitte pikaajalise säilitusravi protsessis (Plasky R., 1991; Christison G.W. et al., 1991). Skisofreenia korral liitiumisoola efektiivsuse kõige sagedamini viidatud kliinilised ennustajad on erutus, hüperaktiivsus ja meeleolu tõus. Sellegipoolest eristavad mõned autorid nende ennustajate hulgas depressioonisümptomeid (Lerner Y. et al., 1988). Teised skisofreeniaga patsientide liitiumsoolade positiivse reaktsiooni prognostilised nähud on varasemad afektiivsed episoodid, afektiivsete häirete pärilik koormus, samuti episoodiline haiguskulgutüüp (Atre-Vaidya N., Taylor M.A., 1989)..

Hoolimata asjaolust, et paljudel teise põlvkonna antipsühhootikumidel on teatud tymoanaleptilised omadused, on kvetiapiiniga läbi viidud kõige rohkem tõenduspõhiseid uuringuid. Selle ravimi ja selle peamise metaboliidi, norkvetiapiini, toimemehhanism hõlmab norepinefriini neuronaalse tagasihaarde pärssimist, mis seletab selle antidepressantide toimet. Kvetiapiin on osutunud tõhusaks bipolaarse depressiooni monoteraapiana (Sanford M., 2011) ja ka ravimina suurenenud depressiooniepisoodide ravis (Janicak P.G., Rado J.T., 2011). On tõendeid kvetiapiini paremuse kohta risperidooni suhtes võrreldes skisofreenia depressioonisümptomitele avalduva mõjuga (Dollfus S., 2011).

Eraldi tasub esile tõsta dopamiiniretseptorite aripiprasooli osalise agonisti kasutamist depressiooni korral skisofreeniahaigetel. Praegu on see ebatüüpiline antipsühhootikum ametlikult heaks kiidetud afektiivsete häirete korral tymoanaleptilise farmakoteraapia suurendamiseks (Philip N.S. et al., 2008). Aripiprasooli stimuleeriv toime dopamiiniretseptoritele eesmises striatumis (ventral striatum) endogeense ligandi defitsiidi olemasolul viib "premeerimise" mehhanismi aktiveerimiseni, mis vahendab selle ravimi antidepressanti. Skisofreeniahaigetel aitab aripiprasool vähendada anhedoonia raskust ja parandada elukvaliteeti (Liemburg E. et al., 2011). Paljud uuringud on näidanud aripiprasooli positiivset mõju skisofreenia negatiivsetele ja afektiivsetele sümptomitele, samuti kognitiivsele funktsioonile (Stip E., Tourjman V, 2010). Samal ajal on kirjanduses üksikute juhtumite kirjeldusi, kui aripiprasooli määramine viis produktiivsete psühhopatoloogiliste sümptomite suurenemiseni (Avari J. et al., 2011).

Samuti väärib märkimist uus ebatüüpiline antipsühhootiline ravim asenapiin seoses olemasolevate andmetega selle efektiivsuse kohta skisofreeniaga patsientide negatiivsete ja depressiivsete sümptomite vastu (Citrome L., 2011). Leiti, et see ravim aktiveerib ajukoores monoaminergilise neurotransmissiooni, mis võib olla vastutav selle tymoanaleptilise toime eest (Franberg O. et al., 2009).

Olansapiini ja fluoksetiini kombineeritud kasutamisele tuleks tähelepanu pöörata, pidades silmas andmeid selle kombinatsiooni efektiivsuse kohta resistentse depressiooni ravis (Tohen M. et al., 2010).

Vaatamata psühhofarmakoteraapia hiljutistele edusammudele rõhutab enamik autoreid depressiooni, eriti postpsühhootilise depressiooni rasket ravitavust skisofreenia korral (Mosolov S.N., 1996; Tsukarzi E.E., Mosolov S.N., 1998). Mõnel selle kategooria patsiendil esineb terapeutilise resistentsuse nähtusi. Sellega seoses pakuvad kahtlemata huvi selliste ravimite mittemeditsiiniliste meetodite kasutamise võimalused ja väljavaated. Skisofreenia korral on piiritletud raske depressioon pikka aega olnud üks elektrokonvulsiivse ravi näidustustest. See tehnika on laialt levinud tänu eelmise sajandi 40-ndatel aastatel läbi viidud kliiniliste vaatluste tulemustele, mis kinnitasid, et väljendunud afektiivsete sümptomitega skisofreeniaga patsientidel esines paranemine sageli täpselt pärast ECT-kuuri. Tuleb siiski märkida, et ECT oli tol ajal ainus psüühikahäirete tõhus ravi. Aastatel 1966–2004 läbi viidud 26 skisofreeniaga seotud ECT uuringu metaanalüüsi kohaselt kinnitati selle ravimeetodi tõhusust üldiselt (Tharyan R, Adams SE, 2002). Kodumaistes uuringutes saavutati ECT parimad tulemused ägedate depressiivsete-luululiste seisundite ravimisel (Orlov V.M., 1976). Mõned autorid märgivad ECT efekti ebastabiilsust, teised näevad selle meetodi kasulikkust ainult psühhootiliste sümptomitega depressiooni ravimisel (Cooper et al., 1995).

Muude depressioonivastaste ravimite meetodite hulgas tuleb märkida transkraniaalne magnetstimulatsioon (TMS), aju kohaliku, elektroodita stimulatsiooni meetod (Kapiletti S.G. jt, 1999; Simons W, Dierick M., 2005). Kõige rohkem väljendub tymoanaleptiline toime kõrgsageduslikus tsüklilises TMS-is vasaku dorsolateraalse prefrontaalse korteksi projektsioonis. Paljud autorid seostavad depressiooni arengut, samuti negatiivseid sümptomeid ja kognitiivseid defitsiite skisofreeniaga patsientidel, kellel on selle konkreetse ajuosa düsfunktsioon. Neid häireid on kirjanduses kirjeldatud kui hüpofrontaalsuse nähtust. Tsüklilise TMS-i kasutamise kohta skisofreeniahaigetel on mitu aruannet, mille kohaselt negatiivsed sümptomid paranesid rohkem, samas kui depressiooni ja ärevuse sümptomid jäid praktiliselt muutumatuks (Cohen E et al., 1999; Nahas Z. et al., 1999; RollnikJ D. jt, 2000; Prikryl R jt, 2007). Lisaks näidati vere intravenoosse laserkiirituse efektiivsust psühhofarmakoteraapia suhtes resistentses postpsühhootilises depressioonis (Saykin M.A., 2002), samuti mõningate muude üldiste bioloogiliste toimemehhanismidega mittemeditsiinilise ravi meetodites (Mrykhin V.V., Shurkova I.N., 2007).

Seega näitab kirjandusandmete analüüs üsna suurt tähelepanu, eriti viimastel aastatel, depressiooni probleemile skisofreenias. Autorid hindavad depressiooni kui skisofreenia korral kohanemist, prognoosi ja suremust suurendavat tegurit üksmeelselt. Andmed depressiooni levimuse kohta selles patsientide kategoorias on väga vastuolulised, mis on peamiselt tingitud selle patoloogia kindlakstegemise ja diferentsiaaldiagnostika raskustest, mis mõnikord nõuab kliinikult "ehtetehnikat". Psühhomeetrilised skaalad võivad aidata seisundi tõsiduse hindamisel, kuid mitte diagnoosimisel. Mis puudutab depressiooni ravi skisofreenia korral, siis kirjandus kipub antidepressantide kasutamist piirama, eriti kerge depressiooni korral. Mõnel juhul piisab neuroleptiliste kõrvaltoimete peatamisest või ühe antipsühhootilise ravimi asendamisest teise parema tolerantsusega. Abiks võib olla ka psühhoterapeutiline sekkumine, eriti kui depressiooni areng on seotud “isiksuse reageerimisega psühhootilistele kogemustele” ja sotsiaal-psühholoogiliste teguritega nagu stigmatiseerimine. Andmed antidepressantide kasutamise kohta skisofreeniahaigetel on väga vastuolulised. Enamik autoreid soovitab neid ravimeid välja kirjutada alles pärast ägedate psühhootiliste sümptomite leevendamist. Eelistada tuleks SIONZS-i, sest nende efektiivsus ei ole madalam kui tritsüklilistel antidepressantidel, kuid nad on paremini talutavad ja nende kasutamine on seotud väiksema riskiga protsessi ägenemiseks. Selles kategoorias patsientide kohta ei ole piisavalt uuringuid teiste antidepressantide klasside, eriti uusima põlvkonna kohta. Terapeutilise resistentsuse korral, eriti postpsühhootilise depressiooniga patsientidel, on võimalik kasutada mõnda ravimivaba ravi, peamiselt ECT ja TMS. Seega on skisofreenia depressioon pakiline probleem, mis vajab täiendavat uurimist, samuti uute diagnostiliste ja ravimeetodite otsimist..

Kirjandusandmete analüüs võimaldab meil esitada skisofreenia depressiooni ravi algoritmi, mis on toodud 1. lisas koos allpool toodud selgitustega. Skisofreeniahaige depressiooni tuvastamisel tuleb kõigepealt kindlaks teha, kui väljendunud on produktiivsed sümptomid ja kas depressioon on sellega seotud. Samuti on vaja hinnata suitsiidiriski määra. Ägedate psühhootiliste sümptomite korral tuleks antipsühhootilist ravi intensiivistada. Klosapiin on valitud ravim, kui suitsiidirisk on suur. Kui depressioon püsib ka pärast psühhoosi peatamist, tuleb kindlaks teha, kuidas depressioon seostub antipsühhootiliste ravimite kõrvaltoimetega. Kui ilmnevad ekstrapüramidaalsed sümptomid, tuleb lisada korrektorid. Kui see osutub ebaefektiivseks, tuleks üks antipsühhootiline ravim asendada teise parema tolerantsusega. Neuroleptikumide vahetamisel tuleks eelistada ravimeid, millel on väljendunud tymoanaleptiline toimekomponent, nagu kvetiapiin ja aripiprasool. Samal ajal on vaja hinnata produktiivsete sümptomite ägenemise ohtu seoses antipsühhootilise ravi muutusega. Samuti peaksite tuvastama reaktiivsete tegurite rolli depressiooni tekkimisel ning vajadusel ühendama psühhoterapeutilised ja rehabilitatsioonimeetmed. Samuti on oluline depressiooni raskusaste. Kerge depressiooni korral on soovitatav jätkata patsiendi jälgimist 2 nädala jooksul, sest see võib laheneda spontaanselt. Kui ülaltoodud meetmed on ebaefektiivsed, tuleb alustada ravi tymoanaleptiliste ravimitega. Esimese rea ravimid on SSRI-d. Kui nende mõju 4–6 nädala jooksul puudub, peaksite antidepressandi vahetama erineva toimemehhanismiga ravimiks (SNRI-d, tritsüklilised antidepressandid). Alternatiivne võimalus selles etapis on antipsühhootilise ravimi asendamine kvetiapiini või aripiprasooliga, jätkates ravi eelmise antidepressandiga. Samuti on võimalik kasutada olansapiini ja fluoksetiini kombinatsiooni. Kui depressiivsed sümptomid püsivad 6–8 nädalat, tuleb alustada järjestikuste resistentsusevastaste meetmetega, sealhulgas TMS, plasmaferees, ECT. Kui viimast pole võimalik rakendada, tuleb jätkata psühhofarmakoteraapia valimist teiste antipsühhootikumide (amisulpriid, ziprasidoon, flupentiksool, klosapiin, sulpiriid jt) ja antidepressantide kasutamisega..

Lisa 1. Skisofreenia depressiooni ravi algoritm

Lühendid:

1. SSRI-d - selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid
2. SNRI-d - selektiivsed serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid
3. TCA-d - tritsüklilised antidepressandid
4. TMS - transkraniaalne magnetiline stimulatsioon
5. ECT - elektrokonvulsiivne ravi

Kui leiate vea, valige palun tekst ja vajutage klahvikombinatsiooni Ctrl + Enter.

Skisofreenia

Skisofreenia on psüühikahäirete rühm, mis avaldub psüühika terviklikkuse rikkumises: mõtlemisprotsess, tahte- ja emotsionaalsete sfääride vähenemine, mis viib indiviidi kohanemise halvenemiseni ühiskonnas. Skisofreenia ei ole dementsus ja mitte halb iseloom, vaid tõeline haigus, sama mis diabeet või bronhiaalastma.

Skisofreenia kipub olema krooniline, kuid kolmandikul juhtudest avaldub haiguse äge avaldumine üks kord elus. See ei tähenda sugugi, et haigus oleks möödas, lihtsalt on pikaajaline spontaanne remissioon. Kõigil muudel juhtudel nõuab haigus psühhiaatri pidevat jälgimist ja vajalike ravimite võtmist.

Endogeensete vaimuhaiguste eripära on see, et meie ühiskonnas peetakse häbiks neid haigestuda. See on osaliselt tingitud asjaolust, et seda haigust seostatakse dementsusega, teiseks pikaajalise ja progresseeruva haigusega, patsiendid näevad välja kummalised ja tähelepanuta jäetud ning kolmandaks nõuab selle patsientide rühma sotsiaalne rehabilitatsioon palju aega ja materiaalset pingutust.

Ehkki endogeensete haigustega patsientide rehabilitatsioon on äärmiselt oluline hetk nii inimeste endi elus kui ka nende kaasamisel ühiskonda, saavad seda psühhiaatriakliinikut endale täiel määral lubada ainult see psühhiaatriakliinikud. Riiklikes psühhiaatriaasutustes leidub eraldi elemente: tegevusteraapia, sotsiaalne rehabilitatsioon, kuid need on oma olemuselt sageli formaalsed ja primitiivsed. Vaatamata sellele on mitmed teadus- ja meditsiiniasutused ning osakonnad, kus entusiastlikud teadlased pühendavad suurema osa oma kutsetegevusest skisofreeniahaigete psühhoteraapiale..

1% kogu elanikkonnast, need on registreeritud ja registreeritud inimesed. Samuti on varajased skisofreenia tunnused või see võib kulgeda skisotüüpse häirena ja inimesed lihtsalt ei lähe arsti juurde.

Skisofreenia põhjused

Skisofreenia põhjused ei ole teada, kuigi paljud meditsiinivaldkonnad üritavad vastutust võtta ja haiguse tekkimist kuidagi seletada.

Bioloogiline lähenemine

• Pärilikkuse mõju: arstid räägivad sellest eelsoodumusest, sest skisofreenia on palju suurem nende inimeste seas, kellel on sugulasi, kellel on juba see haigus. Laps, kelle üks vanematest on skisofreeniahaige, haigestub tõenäoliselt 10–12% juhtudest. Identsete kaksikute seas tõuseb see protsent 40% -ni. Inimestel, kellel puudub geneetiline sõltuvus, on haiguse manifestatsioon tühine ja moodustab 0,2–0,5% kogu elanikkonnast.
• Dopamiiniteooria: aju struktuuride bioloogilised kõrvalekalded on viinud neurotransmitteri dopamiini suurenenud tootmiseni. See toob kaasa ajukoore üleärrituse ning luulude ja hallutsinatsioonide esinemise. Teadlased on eraldanud dopamiiniretseptoritest rikkad ajupiirkonnad ja leidnud, et fenotiasiinid ja muud antipsühhootikumid seonduvad paljude nende retseptoritega. Need ravimid on ilmselgelt dopamiini antagonistid - ravimid, mis seonduvad dopamiini retseptoritega.
• Viirushüpotees näitab viiruse või selle jälgede esinemist 3-5% -l skisofreeniahaigetest. Põhimõtteliselt räägime herpesviirusest, mis mõjutab aju rakke. Kuigi ükski tõsiseltvõetav ekspert seda hüpoteesi ei toeta, pole keegi teoreetiliselt seda tühistanud. See võimaldab meditsiinirääkijatel atsükloviiri abil skisofreenia, näiteks viirusetõrje, raviks programme ja ravimeid välja pakkuda. Kui see teooria oleks tõestatud, oleks tagatud Nobeli preemia viirusevastase skisofreenia ravimeetodi loojatele. Olge sellise reklaami suhtes ettevaatlik.

Psühholoogiline lähenemine

• Nende enesetuvastuse nõrkus - nende signaalide tuvastamisel ja tõlgendamisel on raskusi, mis peaksid inimesele näitama, millist tüüpi teave see või teine ​​lause kuulub. Näiteks tuleb patsient haigla kohvikusse ja neiu leti taga küsib: "Kuidas ma saan teid aidata?" Ta pole kindel, millist tüüpi teavet selle küsimusega tuleks seostada: kas naine naerab tema üle või kutsub teda lähedasele tuttavale? Ta kuuleb sõnu ega tea, kuidas neid mõista. Ta ei suuda mõista abstraktset keelt, mida enamik meist igapäevaselt kasutab..
• Saastumine (saastumine) on haiguse mõiste tehingute analüüsi seisukohalt. Inimese täiskasvanu seisund on nakatunud (see on sisse imbunud) vanema ja lapse ego seisunditest. Seega tekivad käitumises ja toimuva tajumisel vastuolud alates lapse spontaansusest kuni kriitilise ja hinnangulise vanemani. Emotsionaalne sfäär: nii positiivsed kui ka negatiivsed tunded inimese, eseme, sündmuse suhtes, näiteks seoses lastega vanemate suhtes. Tahesfäär: lõputud kõikumised vastupidiste otsuste vahel, suutmatus nende vahel valida, mis viib sageli otsuse tegemisest keeldumiseni. Mõtlemissfäär: vastuoluliste, üksteist välistavate ideede vaheldumine või samaaegne olemasolu inimese arutluses.
• Lapsepõlves kasvatuse tunnused - ebapiisavad emotsionaalsed sidemed ema ja lapse vahel, külmustunne, skisofreeniahaigete emade ebajärjekindlus. Selle hüpoteesi esitavad psühhoanalüütilise psühholoogia esindajad.
• Stressitegurite roll - nii psühholoogiline kui ka füsioloogiline stress, mõjutab tugevalt psüühika seisundit ja võib seetõttu olla haiguse arengu vallandaja; ka pindaktiivsete ainete võtmine võib provotseerida haiguse algust.
• Vanuskriisid - skisofreenia ilmneb sageli perioodil, mis on vanemate hoole all elust sõltumatule elule ülemineku olukord: 17–19-aastased, kuni 20–25-aastased.

Praegu on teaduslik mõte pöördunud skisofreenia tekke psühholoogilise teooria leviku ja bioloogiliste tegurite suhtelise sekundaarse olemuse poole. Em

Skisofreenia peamised sümptomid

Praegu eristatakse järgmisi skisofreenia tunnuseid:

• produktiivsed sümptomid: luulud ja hallutsinatsioonid;
• negatiivsed sümptomid: vähenenud energiapotentsiaal, apaatia, tahte puudumine;
• kognitiivsed häired: mõtlemis-, taju-, tähelepanu- ja teised häired.

Vanus: kõige sagedamini algab skisofreenia hilises noorukieas või varases täiskasvanueas.

Skisofreenia diagnoos

Skisofreeniaga seotud kaebused esitatakse ebatavalises ja pretensioonikas vormis (pea on täis tuhka, uriini laetakse liigse elektriga, kõht valutab seetõttu, et arvuti paistab selle läbi...). Nagu ka paljudele vaimuhaigustele omased levinud kaebused - unetus, meeleolu langus, apaatia, ärevus.

Diferentsiaaldiagnoos teiste vaimuhaigustega:

• vägivaldsete tegude tunne: väliste jõudude mõju deliirium - on keegi, kes sunnib teid teatud toiminguid tegema;
• veendumus, et keegi varastab mõtteid ja ideid peast või paneb selle sisse;
• oma mõtete väljendamine - inimesele tundub, et mõtete sisu muutub teistele inimestele kättesaadavaks;
• hääled, mis kommenteerivad inimese mõtteid ja tegusid või räägivad omavahel.

Skisofreeniliste häirete ravi sõltub haiguse vormist ja kulgemisest. Kuid põhimõtteliselt toimub see kolmes etapis:

1. 1. 1. Statsionaarne ravi: diagnoosi täpsustamine, ägedate psühhootiliste sümptomite eemaldamine, ravi valik ambulatoorseks raviks. See etapp kestab keskmiselt 2–4 nädalat.
      2. Vaimse seisundi stabiliseerimine, monoteraapia valik pikaajaliseks ravimiteraapiaks. Füsioteraapia ja neurometaboolne ravi - aju funktsiooni parandamiseks. Ambulatoorne programm on kavandatud 1-1,5 kuuks, kui külastate kliinikut 2-3 korda nädalas. Individuaalne psühhoteraapia - endogeense haigusega inimestele mõeldud psühhoterapeutilise rühma ettevalmistamine.
      3. Otsene psühholoogiline ja sotsiaalne kohanemine osalemise kaudu spetsiaalses terapeutilises psühhoterapeutilises rühmas. Külastage kord nädalas. Külastajate jaoks on võimalik Interneti kaudu osaleda veebirühmas. Perepsühhoteraapia - skisofreeniat põdeva inimese pereliikmete psühholoogiline haridus.

Antipsühhootikumid: varem põhines skisofreenia klassikaline ravi kloorpromasiini, triftasiini, haloperidooli, etaperasiini ravimite kasutamisel... Need aegunud ravimid võivad pärssida produktiivseid sümptomeid: kõrvaldada hallutsinatoorsed ja meelepetted, kuid need ei aita patsiendi energia vähenemisel ning tähelepanu- ja mõtlemishäirete korral vähe. Pealegi on nad halvasti talutavad, põhjustades narkolepsiat isegi väikeste annuste korral, mis nõuab täiendavate suurte korrektorite annuste väljakirjutamist. Praegu on skisofreenia ravis esimese valiku ravimid ebatüüpilised antipsühhootikumid: rispiridoon, kventiapiin, olansepiin, amisulpiriid, mis mõjutavad nii produktiivseid kui ka negatiivseid sümptomeid. See on tingitud nende serotoninolüütilisest toimest. Ravimid on hästi talutavad ja neil puudub toksiline toime.

Paranes ka pikaajaliste ravimite kvaliteet ja tolerantsus - skisofreeniahaigete seisundi stabiliseerimiseks ja ägenemiste ärahoidmiseks mõeldud ravimid: fluanksool-depoo, rispolept-consta, klopiksool-depoo.

Antidepressandid: taastavad neurotransmitterite õige tasakaalu ja kõrvaldavad seeläbi skisofreenia levinud sümptomi depressiooni biokeemilise aluse. Viimastel aastatel on ilmnenud selektiivsed antidepressandid, need leevendavad depressiooni ja samal ajal ei põhjusta letargiat:

Rahustid: kõrvaldavad kiiresti sümptomid - melanhoolia, ärevus, hirm ja nende kehalised ilmingud, parandavad und, rahustavad patsienti.

Neurometaboolne ravi: see on ravi, mille eesmärk on parandada ainevahetust ja vereringet ajukoes. Sel eesmärgil kasutatakse preparaate: Cerebrolysin, Mildranat, Berlition, Mexidol, Milgama, Nootropil, Cavinton. Skisofreenia tänapäevases ravis omistatakse sellele erilist tähtsust, kuna võime hoida aju biokeemilisi protsesse muutumatuna parandab uimastiravi ja psühhoteraapia kvaliteeti..

Vitamiinravi: vitamiinid B, PP (nikotiinhape) ja C on aju nõuetekohaseks toimimiseks hädavajalikud. Nende puudus põhjustab dementsust, serotoniini tootmise rikkumist trüptofaanist ja metaboolsete protsesside üldist vähenemist ajus. Mineraalravi: tsink, magneesium. Rasvhape.

Psühhoteraapia

Kaasaegsetes psühhiaatriakliinikutes omistatakse suurt tähtsust nii patsientide endi kui ka nende lähedaste psühholoogilisele ja sotsiaalsele rehabilitatsioonile..

Skisofreenia diagnoosiga inimeste psühhoteraapia peamised valdkonnad on:

- töötada patoloogiliste isiksuse moodustistega;

- suhete süsteemi väljatöötamine: suhtumine oma haigusesse, toetava teraapia vajadusse, suhted perekonnas ja tööl; oma positsioonile ühiskonnas;

- sotsiaalsete kogemuste omandamine: enese tuvastamine, eneseteostus, empaatia avaldumine teiste inimeste suhtes.

Kasutatavad meetodid ja psühhoterapeutiline lähenemisviis ise on väga erinevad neurootiliste häirete korral kasutatavast. Seetõttu viib endogeensete patsientidega ravi läbi spetsiaalselt koolitatud psühhiaater-psühhoterapeut.

Esimesel nulletapil tehakse individuaalne psühhoterapeutiline töö, kus patsient valmistub grupis töötamiseks, selgitab oma isiksuseomadusi, valusaid muutusi, arutab võimalust grupis osaleda..

Grupitöö dünaamikal on oma etapid.

Alguses võtame aega oma grupiliikmete emotsionaalsuse suurendamiseks ja soojade sõbralike kontaktide loomiseks..

Teises etapis treenivad osalejad, et mõista teisi inimesi, olla ise neile arusaadav. Ja ka erinevates eluolukordades kujunevad välja piisavad käitumise stereotüübid. Patsiendid jätkavad suhtlemisoskuste harjutamist, enesekindluse suurendamist ja sõltuvustest jagu saamist.

Meie teraapia kolmas, keerulisem tase on pühendatud haiguse poolt hävitatud sotsiaalsete positsioonide muutmisele ja tugevdamisele. Inimene õpib oma haigust ja käitumishäireid õigemini ravima, kõrvaldab hävitava hoiaku, optimeerib oma sotsiaalseid kontakte.

Ja lõpuks pöörame grupiteraapia 4. etapis tähelepanu sisekonfliktide avalikustamisele ja väljatöötamisele, häiritud suhetesüsteemide ülesehitamisele ja psühholoogilise kompenseerimise piisavate vormide väljatöötamisele. Selgitatakse isikukaitse mehhanismide kasutamise mittekonstruktiveeruvust.

Patsientide sugulaste individuaalne ja grupitöö võimaldab neil mõista haiguse olemust, leida haige sugulase jaoks individuaalne lähenemine. Ja ka välja töötada mehhanism tema kaasamiseks peresisestesse suhetesse ja vastutuse jagamisse.

Skisofreenia šokiravid: Mõningaid ravile resistentseid skisofreenia pahaloomulisi vorme saab ravida elektrokonvulsiivse ja insuliinoomravi abil. em> Need on ülitõhusad ravimid pikaajalise psühhoosi, raske depressiooni, katatoonia korral. Kuid sugulaste negatiivse suhtumise tõttu meediasse ja propagandasse kui karmidesse ravimeetoditesse on nad praegu piiratud kasutuses. Šokiteraapia viiakse tavaliselt läbi spetsialiseeritud haiglas või psühhiaatrilises intensiivravi osakonnas.

Patsient valmistub protseduuriks: lisaks uuritakse, manustatakse lihasrelaksante ja tehakse anesteesia.

Šokiteraapia meetodid toimivad lisaks sümptomitele, vaid ka skisofreenia patogeneesile.

Täiendavad meetodid

- vere laserkiiritus

- üldmassaaž või emakakaela-krae massaaž, sulfiid- ja männivannid, veealune massaaž, ümmargune või tõusev dušš.

- kehaline kasvatus ja sport

Dieediteraapia

Skisofreeniahaigetele on näidatud vitamiinide ja valkude rikas toit. Ägedate psühhooside korral on täielik kirjutamisest keeldumine võimalik. Sellisel juhul on näidustatud kunstlik toitumine..

Mõned meditsiiniteadlased on väitnud, et on välja toodud gluteeni (taimne valk, mis on osa paljudest teraviljadest) ja kaseiini (piimavalk) patogeneetiline roll skisofreenia arengus, mis viib eksorfiinide ülemäärase kuhjumiseni tserebrospinaalvedelikus ja võib kliiniliselt avalduda skisofreenia ja autismi sümptomitena. Kuigi see oletus pole nagu

täielikult tõestatud ja ümber lükatud ning sellesuunalised uuringud jätkuvad.

Spetsiaalsete, gluteeni- ja kaseiinivabade dieetide kasutamise kogemus ei anna usaldusväärseid tõendeid selle meetodi terapeutilise efektiivsuse kohta, kuid edasised uuringud selles valdkonnas jätkuvad..

Ravi tulemus

Skisofreenia ravi ajastamisel on tohutu roll.

Ravi on eriti efektiivne, kui:

• see viiakse läbi järgmise aasta või kahe aasta jooksul pärast diagnoosi,
• kasutatakse integreeritud lähenemist,
• patsient jätkab psühhoteraapia rühmas käimist,
• patsiendi sugulased osalevad aktiivselt tema psühholoogilises ja sotsiaalses rehabilitatsioonis.

Kuid isegi kui haigus on olnud pikka aega olemas, saate skisofreenia all kannatavat inimest ja tema lähedasi oluliselt aidata..

Raviperiood: 2–4 nädalat - ägeda psühhootilise seisundi eemaldamine: statsionaarne või intensiivne, kui skisofreenia vorm ja kulg seda võimaldavad, ambulatoorne ravi.

1-1,5 kuud - stabiliseerimine: ambulatoorne programm.

1,5-2 aastat - endogeensete patsientide psühhoterapeutilise rühma külastamine ja sugulaste perepsühhoteraapia.

Antipsühhootikumide koostoime teiste ravimitega

Hoolimata asjaolust, et skisofreenia ravimiravi prioriteetseks suunaks on monoteraapia ühe antipsühhootikumiga, on mõnel juhul kaasuvate psüühikahäirete, skisofreenia resistentsete variantide või haiguse kliinilise pildi teatud transformatsiooni korral võimalik kasutada kombineeritud ravi. Harva, eriti tulekindlates tingimustes, on soovitatav kasutada kahte antipsühhootikumi, sagedamini ebatüüpilist ja tüüpilist. Antipsühhootikumide kombinatsioonid normotimikumide, antidepressantidega, eriti selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja glutamatergilist süsteemi mõjutavate ravimitega (glütsiin, vt tabel 44).

Samal ajal tuleb märkida, et mitme ravimi pikaajaline väljakirjutamine on õigustatud ainult siis, kui patsiendi vaimne seisund paraneb pidevalt ja selgelt..

Tabel 44. Skisofreenia kombineeritud ravimiteraapia

Narkootikumide klass

Enim eelistatud kombinatsioon

eesmärk

Resistentsete hallutsinatoorsete-paranoiliste sümptomite leevendamine

Resistentsete positiivsete sümptomite leevendamine

Psühhomotoorse agitatsiooni, ärevus-depressiivse seisundi, agitatsiooni leevendamine

Negatiivsete sümptomite raskuse nõrgenemine

Kognitiivsete puudujääkide raskuse vähendamine

Ebatüüpilised antipsühhootikumid + selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid

Depressiivse spektri häirete, obsessiiv-kompulsiivsete häirete ravi

Kombineeritud ravi dikteerib vajaduse põhjalikult analüüsida kasutatud ravimite koostoime olemust.

Antipsühhootikumide koostoime teiste ravimitega on farmakokineetilisest seisukohast oluline. Vastavalt selle põhisätetele on siin vaja kindlaks määrata komöödia algus, ravimite kontsentratsiooni tase vereplasmas, interaktsiooni aeg, ensüümi inhibiitorite ja ensüümide indutseerijate mõju.

Ravimi koostoime olemust mõjutavad farmakokineetilised tegurid

• Komöödia algstaadiumi kestus
• Ravimi kontsentratsioon plasmas
• Kogu suhtlemise ajaintervall
• Ensüümi inhibiitorite ja ensüümide indutseerijate mõju

Ravimite kombinatsiooni tulemusena saame nende toksiliste omaduste võimendamise (polüfarmatseus), terapeutilise toime suurenemise või vastupidi, toime nõrgenemise..

Hapnikugaasi süsteem viib hüdrofiilsete funktsionaalsete rühmade sissetoomiseni, muudab ravimi aine polaarsemaks, soodustab konjugatsiooni, mõjutades seeläbi maksaensüümide CYP-P450 seisundit. Nendest ensüümidest on CYP3A4 eriti oluline antipsühhootilise ravi jaoks ja see osaleb vähemalt 30% -lisest ravimi metabolismist (tabel 45). Seoses ülaltooduga tuleb meeles pidada, et risperidooni ja haloperidooli kontsentratsioon plasmas väheneb, kui patsientidele määratakse karbamasepiini (CYP3A4 süsteem). Klosapiini kontsentratsioon väheneb ka koos naatriumvalproaadiga (CYP1A2 süsteem) manustamisel..

Võttes arvesse ravimite metabolismi iseärasusi maksas (tsütokroom P450), tuleb klosapiini ja olansapiini samaaegset manustamist koos fluvoksamiini, tsimetidiini, karbamasepiiniga (sõltuvalt vanusest CYP1A2) pidada ebasoovitavaks. Nende ravimitega ravi ajal tuleb suitsetamine välistada või seda piirata.

Antikolinergilised ja antipsühhootikumid võivad suurendada deliiriumi riski.

Barbituraadid ja muud uinutid, trankvilisaatorid, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, antihüpertensiivsed ravimid, antidepressandid, metüüldopa, anesteetikumid võivad suurendada hüpotensiooni ilminguid, sealhulgas selle ortostaatilist varianti.

Mõningaid atüüpilisi antipsühhootikume (sertindool, kvetiapiin, ziprasidoon) ei tohi manustada koos ravimitega, mis suurendavad QT-intervalli, koos tioridasiini, erütromütsiini, liitiumiga.

Tabel 45. Psühhotroopsed ravimid, mis on tsütokroom P450 isoensüümide substraadid, inhibiitorid ja indutseerijad

Ravimi ainevahetus maksas

CY2 D6

CYP 1A2

CYP 3A4

Antipsühhootikumid

Märge. 0 - pole oluline, + nõrk, ++ keskmine, +++ suur

Vältige atüüpiliste antipsühhootikumide väljakirjutamist koos ravimitega, tsütokroom-P4503A süsteemi inhibiitoritega: seentevastased ained (ketokonasool), makroliidantibiootikumid (erütromütsiin, klaritromütsiin), kaltsiumikanali blokaatorid (verapamiil)..

Bensodiasepiinid

Skisofreeniahaigetele on bensodiasepiine välja kirjutatud alates 1960. aastast. Nendel ravimitel on nõrk antipsühhootiline toime ja seetõttu on neil skisofreeniahaige ravis abistav roll. Arvestades sõltuvuse kiire tekkimise võimalust, on soovitatav nende kasutamist õigeaegselt piirata. Samal ajal saab neid kasutada antipsühhootilise ravi toetamiseks, kuna need aitavad vähendada ärevust, hirmu ning vähendada psühhomotoorse agitatsiooni ja agressiivsuse raskust. Üksikud uuringud on näidanud, et diasepaami määramine skisofreenia remissiooni ajal võib takistada selle kordumist (Carpenter W. et al., 1999).

Mõnel juhul kasutatakse bensodiasepiine mõnede katatoonia sümptomite raviks, akatiisia leevendamiseks ja häiritud une taastamiseks.

Kõige sagedamini kasutatavad bensodiasepiinid on sellised ravimid nagu lorasepaam, klonasepaam ja diasepaam.

Näidustused bensodiasepiinide lühiajaliseks kasutamiseks skisofreenia ravis:

• Tugev ärevus;
• Foobiad;
• Psühhomotoorne agiteerimine;
• Katatoonia;
• Akatiisia;
• Unetus;
• Agressiivsus.

Bensodiasepiinide kõrvaltoimete hulka kuuluvad unisus, letargia, ataksia, kognitiivsed häired ja paradoksaalne desinhibitsioon, mis on suhteliselt haruldane..

Bensodiasepiinravi kõrvaltoimed ja tüsistused

• Unisus;
• Letargia;
• Ataksia;
• Kognitiivsed häired;
• Depressiivne seisund;
• Agressioon ja paradoksaalne desinhibitsioon pärast bensodiasepiini ärajätmist;
• Sõltuvuse teke;
• Antipsühhootikumide toime nõrgenemine pikaajalisel kombinatsioonil bensodiasepiinidega;
• Kardiovaskulaarsed häired (tahhükardia, vererõhu langus jne);
• Tromboos ja diapeedilised verejooksud aju väikeste anumate ümber;
• Hingamisteede supressioon.

Mõnede bensodiasepiinide sedatiivne toime vähendab meeleolu ja pärsib psühhomotoorset aktiivsust koos järgneva paradoksaalse agressiivsuse või desinhibitsiooniga, mis kahjustab oluliselt skisofreeniahaige patsiendi vastavuse teket (Karson C. et al., 1982).

Bensodiasepiinide kombineerimine klosapiini või intramuskulaarse olansapiiniga võib põhjustada liigset sedatsiooni, südame- ja hingamisdepressiooni.

Bensodiasepiinide pikaajaline kasutamine nõrgendab antipsühhootikumide toimet ja aitab kaasa rahustitest sõltuvuse tekkele. See asjaolu piirab bensodiasepiinide väljakirjutamist, kui skisofreeniat seostatakse alkoholismi, ainete kuritarvitamise või sõltuva isiksushäirega..

Kui ravimite väljakirjutamisel ilmneb tugev unisus ja letargia, on soovitatav vähendada ravimite annuseid, võimalusel täielikult lõpetada bensodiasepiinide kasutamine, määrata tromboosi ennetamiseks mõeldud ravimeid (eriti eakatel).

Antidepressandid

Antidepressante, eriti selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (SSRI), võib kasutada nii depressiooni (sekundaarne, postpsühhootiline) raviks kui ka antipsühhootilise ravi toetamiseks. Neid määratakse selgelt väljendunud depressiivsete ja obsessiiv-kompulsiivsete sümptomite korral koos negatiivsete jääknähtude, väljendunud ärevus-foobiliste seisunditega.

Samal ajal on antidepressantide mõju enamike teadlaste sõnul negatiivsete sümptomite vähendamisele kerge (Berk M. et al., 2001).

Näidustused antidepressantide väljakirjutamiseks skisofreenia korral

• Depressioon (sekundaarne, postpsühhootiline);
• Obsessiiv-kompulsiivne häire;
• Ärevus-foobiline häire;
• Tõsised negatiivsed sümptomid;
• Jääk negatiivsed sümptomid.

Skisofreenia kliinilises pildis ei soovitata antidepressante välja kirjutada tõsiste positiivsete sümptomite korral, kuna viimane võib ägeneda..

Antidepressantide väljakirjutamisel tuleks arvestada nende koostoime antipsühhootikumidega ja eriti nende ainevahetuse ja maksaensüümidele avalduva toime iseärasustega (tabel 46).

Tabel 46. P450 inhibiitorite koostoime iseärasused

Narkootikumid

Antidepressandid

Antipsühhootikumid, mis näitavad vereplasma kontsentratsiooni tõusu P450 inhibiitorite ravimisel

Märge. inhibeerimisaste +++ (tugev), ++ (mõõdukas), + (nõrk).

Mõnede autorite sõnul võib püsivate depressioonisümptomite korral antidepressantide ja antipsühhootikumide kombineeritud kasutamine kesta kuni 9 kuud või kauem. Teised teadlased osutavad oluliselt lühematele ajaraamidele.

Skisofreenia antidepressantravi kõrvaltoimed ja komplikatsioonid

• Positiivsete sümptomite ägenemine
• Suurenenud enesetapurisk (noradrenergilised antidepressandid, fluoksetiin?)
• Antipsühhootikumide kontsentratsiooni märgatav tõus vereplasmas, kui neid manustatakse koos antidepressantidega

Antidepressandi valiku määrab skisofreenia kliiniline pilt, samas tuleb meeles pidada, et mõned antidepressandid, eriti need, mille toime on seotud toimega noradrenaliini vahetamisele, võivad suurendada enesetappude riski. Oma praktikas täheldasime sarnast kurba kogemust - noore mehe enesetapp duloksetiini (Duloksetiin) ja risperidooni (Rispolept) võtmise ajal.

Risperidooni, haloperidooli, olansapiini ja ziprasidooni kombinatsioon paroksetiini ja fluoksetiiniga nõuab erilist tähelepanu (CY 2D6 - ainevahetuse vähenemine 10%).

Kvetiapiini, ziprasidooni, klosapiini, haloperidooli, risperidooni, östradiooli, kortikosteroidide potentsiaalselt ohtlik kombinatsioon ravimitega nagu fluvoksamiin, fluoksetiin, nefasadoon, karbamasepiin, fenobarbitaal, fenütoiin, deksametosoon.

Kineetilised uuringud kinnitavad, et fluvoksamiin, suhteliselt tugev CYP1A2 inhibiitor, põhjustab klosapiini plasmakontsentratsiooni suurenemist mitu korda (Hiemke C. et al., 1994) ja olansapiini kontsentratsiooni suurenemist ligikaudu 2 korda (Hiemke C. et al., 2002), mis oluliselt suurendab nende ravimite toksilisust ja võib põhjustada väljendunud antikolinergilisi toimeid. Samuti ei ole krampide võimaliku kokkuvarisemise tõttu soovitatav klosapiini ja bupropiooni samaaegne manustamine..

Kirjanduses on mõningaid viiteid antipsühhootikumide kombineeritud ravi fluoksetiiniga efektiivsusele pideva paranoilise skisofreeniaga patsientide ravimisel (Hamburg A. L., Omorokov B. M., Vini-
kova I. N., 2000). Negatiivsete sümptomite raskusaste märgatav vähenemine täheldati juba fluoksetiini ja haloperidool-dekanoaadiga ravi teise nädala lõpus. Nendesse leidudesse tuleks siiski suhtuda ettevaatusega, kuna uuring on avatud ja kontrollimatu, valimi suurus on väike ja ravimi kestus on piiratud. E. Spina jt. (2002), on nii fluoksetiin kui paroksetiin tugevad CYP2D6 inhibiitorid ja võivad klosapiini ja risperidooni kontsentratsiooni üle kahekordistada.

Usaldusväärse farmakokineetilise koostoime puudumine antidepressandid mirtasapiin (Remeron) ja atüüpilised antipsühhootikumid, nagu klosapiin, risperidoon või olansapiin, viitavad sellele, et sellel antidepressandil, millel on serotonergiline ja noradrenergiline toime, on minimaalne mõju psühhotroopses ainevahetuses osalevate ensüümide aktiivsusele. Tõenäoliselt on mirtasapiinil nõrk pärssiv toime CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 - peamistele ensüümidele, mis osalevad klosapiini, risperidooni ja osaliselt olansapiini metabolismis (Zoccali R. et al., 2003)..

SSRI-de ja liitiumide kombinatsiooni korral on SSRI üleannustamine, serotoniinisündroomi ilmnemine, serotoniinitoksilisuse sümptomite ilmnemine, esimesel juhul need on kerged ja avalduvad treemori, müokloonuse, hüperrefleksia, subfebriili seisundis; teises on need selgemad ja hõlmavad vaimset erutust, unetust, hüppeliigese kloonust (indutseeritud, spontaanset või nähtavat), tahhükardiat, higistamist ja kõrget palavikku (Gillman P., 1998). Eriti ohtlik on moklobemiidi ja SSRI-de kombinatsioon, isegi sel juhul võib moklobemiidi väike üledoos koos viimaste ravimitega põhjustada tõsist toksilisust ja põhjustada surma. Eeltoodu tõttu on soovitatav, et nende ravimite väljakirjutamise vahe oleks vähemalt 48 tundi.

Ühe SSRI üleannustamise korral täheldatakse mõõdukat serotoniini sündroomi. Kesknärvisüsteemi orgaaniliste kahjustuste tunnustega patsiendid on serotoniini sündroomi suhtes altimad kui teised patsiendid.

Postsünaptiliste serotoniiniretseptorite (5HT2A) blokeerimine mõnede antipsühhootikumide ja antidepressantide poolt ning seejärel võib nende ravimite ootamatu ärajätmine põhjustada patsiendi vaimse seisundi halvenemist, mis avaldub eelkõige psühhomotoorse agitatsiooni tõttu, kuna serotoniini suurenenud tase mõjutab retseptoreid, mis on selle suhtes tundlikud. vahendaja. Nii et eriti kui olansapiini ja SSRI-d tarbiti ühiselt ja siis esimene ravim tühistati, registreeritakse märgatav serotoniini taseme tõus, mis kliiniliselt väljendub psühhomotoorse agitatsiooni ja subfebriili seisundis. Pange tähele, et sellised ravimid nagu risperidoon ja kloorpromasiin leevendavad kõrge serotoniini taseme põhjustatud sümptomeid..

Hüperprolaktineemia olemasolu nõuab selle korrigeerimist spetsiaalsete ravimitega, näiteks bromokriptiiniga, tuleb meeles pidada, et viimane võib koos SSRI-dega põhjustada serotoniini toksilisuse sündroomi.

Serotonergilised antidepressandid

• Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d): fluvoksamiin, fluoksetiin, tsitalopraam, paroksetiin, sertraliin;
• Mitteselektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid: klomipramiin, duloksetiin, imipramiin, milnatsipraan, naistepuna, venlafaksiin;
• Serotoniini eelkäijad:
• Serotoniini agonistid: LSD, dehüdroergotamiin;
• Ravimid, mis hõlbustavad serotooni vabanemist (vabastajad): amfetamiin ja selle derivaadid ("ecstasy"), metüülfenidaat, kokaiin;
• Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI): moklobemiid, nilamiid, furasolidoon, iproniasiid;
• Erineva toimemehhanismiga ravimid: bromokriptiin, ženšenni preparaadid.

Serotoniini suurenenud vabanemisest tingitud toksilist toimet tuleks eristada pahaloomulise neuroleptilise sündroomi (NMS) sümptomitest, mis mõnel juhul ilmnevad pärast dopamiini retseptoreid blokeerivate ravimite kasutamise lõpetamist ja meenutavad oma mehhanismis allergilist reaktsiooni. Erinevalt serotoniini sündroomist areneb ZNS aeglaselt, selle sümptomiteks on bradükineesia ja ekstrapüramidaalne jäikus.

Nagu eespool märgitud, kasutatakse serotoniini sündroomi leevendamiseks enne hüdratsioonravi soovitamist kloorpromasiini. Kloorpromasiini esimest annust võib manustada parenteraalselt intervalliga, seejärel manustatakse ravimit suu kaudu annuses 25 mg, ravimit võib korrata iga 6 tunni järel, kuni serotoniinitoksilisuse tunnused kaovad..

Normotimics

Palju arutelu tekitab küsimus antipsühhootikumide ja normotimikumide kombinatsioonist. Mõnede autorite sõnul on see kombinatsioon paljutõotav, eriti maniakaalse-petliku sündroomi või skisoafektiivse häire resistentsete juhtumite korral, samas kui teised teadlased tunnistavad sellise kombinatsiooni positiivset mõju, kuid nad soovitavad seda õigeaegselt piirata vastavalt kolmanda andmetele, esindades suhteliselt väikest spetsialistide rühma, ravimite väljakirjutamine nõrgendab antipsühhootikumide toimet.

Viimaste aastate kirjanduse analüüs näitab, et kõigist normotimeetikumidest saab skisofreenia ravis kombineerida antipsühhootikumidega ainult valproaati ja lamotrigiini..

Kunagi pakuti liitiumit skisofreenia monoteraapiaks, kuid hiljem soovitati seda kasutada kombinatsioonraviks antipsühhootikumidega (Atre-Vaidya N., Taylor M., 1989). Kirjanduses on suhteliselt vähe uuringuid (2004. aasta seisuga registreeriti ainult 20 randomiseeritud uuringut liitiumikasutuse kohta skisofreenia korral) (Leucht et al., 2004), milles hinnati antipsühhootikumide ja liitiumiga kombineeritud ravi efektiivsust, kuid mõned neist teatasid nende juhtumite suurenemisest. viimase toksilisus.

Liitiumravi koos 5HT1 agonistidega (aripiprasool) võib suurendada ekstrapüramidaalseid kõrvaltoimeid.

Enamikus skisofreenia ravile karbamasepiiniga või selle kombinatsioonile antipsühhootikumidega pühendatud uuringutes peetakse sellist ravitaktikat põhjendamatuks (Leught S. et al., 2002). Mõnes uuringus märgitakse, et karbamasepiini määramine on skisofreenia korral õigustatud, kui elektroentsefalogrammiga patsientidel tuvastatakse epileptiformne aktiivsus. Karbamasepiini ja antipsühhootikumide ühisel määramisel väheneb viimaste kontsentratsioon vereplasmas tavaliselt. Kui karbamasepiini määratakse koos klosapiiniga, suureneb agranulotsütoosi oht märkimisväärselt.

Valproaati määratakse suhteliselt sageli antipsühhootikumide adjuvantravina skisoafektiivsete häirete või skisofreenia ravis, millel on märkimisväärsed afektide kõikumised. Sellele küsimusele pühendatud kirjandus on siiski piiratud ja seda on vähe tõestatud (Conley R. et al., 2003).

M. Linnoila jt uuringus. (1976) näitasid, et valproaatide ja antipsühhootikumide kombineeritud manustamine suurendab märgatavalt viimase toimet. Mõned autorid usuvad, et viimane on märgatav ainult siis, kui sellist ravi viiakse läbi pikka aega..

Kõigil juhtudel, kui antipsühhootikume manustatakse koos normotimikumidega, tuleb arvestada viimaste kõrvaltoimetega (tabel 47)..

Tabel 47. Normotimikumide kõrvaltoimed